«Заказчик» (Пациент) даёт своё согласие, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. № 152 «О персональных данных» на обработку своих персональных данных: ФИО, дата, место рождения, адрес постоянной регистрации/места жительства, телефон, паспортные данные и иные дополнительные сведения в ФГБОУ ВО ПГУПС, юр. адрес: Санкт-Петербург, 190031, Московский пр., д.9 Поликлиника, необходимых для оказания медицинских услуг.
«Заказчик» (Пациент) выражает согласие на получение и передачу своих персональных данных путем подачи и получения запросов ФГБОУ ВО ПГУПС, в рамках своей деятельности, в отношении других ЛПУ, лабораторий и Организаций Заказчиков (место работы), располагающих персональными данными «Заказчика», в целях оптимизации и улучшения качества оказываемых услуг.
«Заказчик» предоставляет право осуществлять обработку своих персональных данных ФГБОУ ВО ПГУПС, в целях, указанных выше, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что ФГБОУ ВО ПГУПС, обязуется соблюдать конфиденциальность полученных им сведений.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления «Заказчиком» (Пациентом) письменного заявления в адрес ФГБОУ ВО ПГУПС, по почте (с уведомлением о вручении) либо посредством личного вручения отзыва представителю ФГБОУ ВО ПГУПС, под расписку. В случае получения ФГБОУ ВО ПГУПС, отзыва, персональные данные «Заказчика» (Пациента) уничтожаются в срок, не превышающий 5 (пять) рабочих дней.
Я, ______________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
даю своё согласие на обработку и передачу данных ____ __________________ 20___ г.
